Что нужно знать о добровольном медицинском страховании и когда выгодно оформить полис ДМС

Добровольное медицинское страхование или ДМС — это страховая программа, которая обеспечивает оказание медицинских услуг в определенных клиниках. Договор заключается в страховой компании, клиент оплачивает стоимость полиса, а при наступлении страхового случая (то есть при возникновении заболевания) все расходы на лечение компенсирует СК.

Основное отличие от полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) — удобство для пациента.

Есть и другие преимущества:

Клиент может самостоятельно выбрать программу страхования, то есть те услуги, которые ему необходимы, начиная от госпитализации и заканчивая стоматологической помощью.
В целом список услуг по полису ДМС обычно шире, чем по полису обязательного страхования. Например, туда может входить посещение психолога или сеансы массажа.
Есть возможность попасть к специалисту быстро и без направления, даже если речь идет о враче узкого профиля.

Есть и минусы. Например, по ДМС клиент может обратиться за помощью только при наступлении страхового случая, то есть при болезни. Профилактические осмотры в страховку не входят, в то время как по ОМС предусмотрена бесплатная для клиента диспансеризация. Заменой диспансеризации по ДМС может стать чекап, но чаще всего его можно проходить не когда захочется, а в четко прописанные в договоре сроки (например, в первые два месяца действия полиса).

Как понять, стоит ли покупать полис ДМС

Важное отличие от ОМС, конечно, и в том, что за полис ДМС нужно платить.

Формально, конечно, мы платим и за ОМС, ведь в Фонд обязательного медицинского страхования работодатель ежемесячно отчисляет процент от нашей зарплаты. Но система ОМС все-таки является обязательной и государственной, в то время как ДМС — это чисто коммерческая история. И все платные медицинские услуги напрямую в клиниках будут стоить значительно дороже, чем покупка полиса добровольного страхования.

Очень часто ДМС является частью соцпакета при устройстве на работу, впрочем, в последнее время некоторые работодатели начинают экономить на этом пункте расходов. Стоит ли самостоятельно приобретать полис ДМС в таком случае? Давайте посчитаем.

Заранее предвидеть, окупится ли полис ДМС, сложно. С другой стороны, если у человека есть хронические заболевания, то их обострения будут покрываться страховкой — в этом случае, конечно, полис выглядит довольно выгодно.

Скажем, прием профильного специалиста в средней платной клинике Москвы стоит около 2 тысяч рублей, общий анализ крови в клинике — от 500 до 800 рублей, УЗИ или рентген обойдутся еще в 2–3 тысячи, а цены на процедуры могут начинаться от 1 500 за одну манипуляцию. Таким образом, одно обострение заболевания рискует вылиться в кругленькую сумму — от 10 до 15 тысяч. При этом стоимость базового полиса начинается от 18 тысяч рублей.

Что можно лечить по ДМС

Каждая страховая компания имеет законодательную возможность самостоятельно формировать пакет услуг, входящий в полис. Существует базовый комплект медицинского страхования, в который обычно входит:

Амбулаторное лечение узких специалистов и врачей широкого профиля, включая диагностические услуги и анализы.
Стационарное лечение. Страховка может предусматривать различные услуги — от необходимых анализов до предоставления отдельной палаты или транспортировки пациента из одной клиники в другую.
Экстренная госпитализация. В этот пункт входит как вызов скорой помощи из медицинских учреждений, входящих в пакет, так и транспортировка в стационар, проведение манипуляций первой помощи на месте и в больнице.
Телемедицина. Телефонные или онлайн-консультации специалистов стали особенно востребованным пунктом во время пандемии, так что в последнее время эта услуга все чаще входит в стандартный пакет ДМС.

В страховку по ДМС могут также входить такие пункты, как реабилитация и санаторно-курортное лечение, наблюдение личного (семейного) врача, лечение у специалистов узкого профиля (например, психотерапевта), дополнительные физиопроцедуры (например, мануальная терапия) и стоматологическая помощь. После пандемии отдельным пунктом в страховку ДМС часто вносят пакетные анализы после перенесенного Covid-19.

Кроме базовых и расширенных программ, существуют и узкоспециализированные полисы, подходящие для отдельных категорий клиентов, например, специальные программы для детей или беременных, включающие роды и послеродовый период.
Что не покрывает добровольное страхование

Важно помнить, что ДМС — это именно страховой полис, так что обслуживание происходит при возникновении страхового случая, то есть заболевания, и при определенных условиях. Иными словами, есть случаи, когда получить помощь по базовому полису ДМС не удастся.

К таковым относят:

травмы, нанесенные себе намеренно;
травмы в результате военных действий (если это не предусмотрено полисом отдельно);
травмы, полученные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
плановые осмотры (если они отдельно не внесены в условия страхования);
ведение тяжелых заболеваний, диагностированных не впервые;
ведение беременности, роды.

Стоит заметить, что страховая компания может отказать в приобретении стандартного полиса, если у клиента есть тяжелые заболевания. В этом случае могут предложить оформление специализированных полисов, которые предусматривают пакет медицинских услуг по узкому профилю, например, включающих онкологические заболевания, ВИЧ и другие.

Плюсы и минусы ДМС

Итак, суммируем плюсы и минусы добровольного медицинского страхования.

Плюсы:

Комфорт обслуживания, отсутствие очередей и удобство записи.
Низкая стоимость медицинского обслуживания по сравнению с платной медициной.
Широкий круг доступных специалистов.
Возможность настроить спектр услуг под себя.
Гарантия того, что врач не будет назначать ненужные процедуры, чтобы увеличить стоимость приема.
Возможность получить налоговый вычет со стоимости полиса (13% от суммы, но не более 15 600 рублей).

Минусы:

Существенная стоимость полиса по сравнению с бесплатным ОМС.
Страховую сумму необходимо вносить ежегодно.
Наличие ограничений в условиях использования.
В распоряжении клиента определенное количество клиник, предоставляющих услуги, и только в определенных городах.
Если услуга не входит в пакет обслуживания ДМС, то ее придется оплачивать дополнительно.

Стоимость ДМС

Стоимость ДМС очень легко рассчитать на сайте выбранной страховой компании, часто для этого достаточно небольшой анкеты, в которой система просит указать следующие параметры: пол, возраст, наличие хронических заболеваний и вредных привычек, город проживания, с франшизой оформляется ДМС или без.

Средняя стоимость базовой страховки колеблется в районе 20 тысяч рублей. Конечно, все зависит от страховой компании, выбранного города и возраста пациента. Мы просчитали несколько вариантов страховки в компаниях из топ-5 по России.

Базовая страховка на 1 год для мужчины 35 лет без вредных привычек и хронических заболеваний обойдется в 15–18 тысяч в регионах РФ и около 40 тысяч в Москве.

Для мужчины 60 лет стоимость базовой страховки в Москве станет выше примерно на 20 тысяч, а если добавить к ней пункт «Стоматологическая помощь», то такой полис будет стоить уже от 80 тысяч рублей.

Программа «Премиум» для 35-летнего мужчины, включающая экстренную помощь, стационар и стоматологию в Москве, обойдется в 95 тысяч, а в Ростове — от 60 тысяч. Для более взрослого пациента стоимость может возрасти примерно на 40 тысяч в обоих случаях.

Полный пакет со всеми возможными параметрами обслуживания, включая профилактические осмотры, для молодого пациента без хронических заболеваний в Москве обойдется в 170 тысяч, а в регионах — от 100 тысяч. Для пациентов в возрасте стоимость может возрасти до 150 тысяч в регионах и до 250 тысяч в Москве.

Как снизить стоимость ДМС

Даже при понимании возможной выгоды отдать единовременно крупную сумму за медицинское обслуживание многим кажется нелогичным или неудобным: в этом случае существуют различные способы немного сократить расходы.

Во-первых, снизить цену на ДМС можно, выбрав вариант с франшизой. В этом случае можно сэкономить существенную сумму.

Франшиза по ДМС

Франшиза по ДМС — это часть стоимости лечения, которую застрахованный клиент оплачивает сам. В зависимости от вида страховки и условий конкретной страховой компании, франшиза может быть установлена в виде фиксированной суммы или процента.

Для тех, кто страхует семью и близких, существуют специальные программы, которые позволяют получить скидку за нескольких человек.

Наконец, еще один способ снизить стоимость страховки ДМС — вернуть часть ее стоимости. На основании ст. 219 Налогового кодекса РФ у покупателя страховки есть право на получение налогового вычета при выполнении следующих условий:

- страхователем выступает резидент РФ, физическое лицо, имеющее доход, облагаемый налогом по ставке 13%;

- полис ДМС может быть оформлен для себя или супруга, родителей, детей в возрасте до 18 лет;

- оплата полиса должна быть произведена самостоятельно (не работодателем);

- страховщик имеет лицензию на осуществление данного вида деятельности.

Социальный налоговый вычет по ДМС устанавливается в размере фактически произведенных расходов, но в совокупности не более 120 000 рублей по всем социальным вычетам в год. Максимальная сумма, которую можно вернуть — 15 600 рублей, для чего нужно иметь официальную заработную плату не менее 10 000 рублей в месяц.

Как оформить полис ДМС

Часто ДМС является частью социального пакета при приеме на работу — в этом случае от заявителя потребуется лишь заполнить краткую анкету и выбрать опции страховки (зависит от условий). Иногда работодатель предлагает доплатить за улучшение условий или вариант с франшизой. Что выбрать в этом случае — личное дело каждого.

Если речь зашла о самостоятельной покупке полиса ДМС, то необходимо обратиться в страховую компанию и уточнить возможности покрытия. При желании попасть в конкретную клинику, можно уточнить, с какими страховыми компаниями она сотрудничает, и сделать выбор от обратного.

На что обратить внимание при выборе полиса ДМС и что важно знать при оформлении полиса?

Рейтинг страховщика. В данном случае не стоит бояться переплатить за громкое имя, поскольку именно успешность страховой компании будет гарантировать качество обслуживания. 
Список заболеваний и ограничений, при которых страховая может отказать в обслуживании. Как уже упоминалось, это могут быть тяжелые заболевания, такие как ВИЧ или онкологические, или даже возраст клиента.
Правила страхования. Не стоит автоматически пробегать договор глазами и сразу подписывать. Очень важно подробно изучить все условия, чтобы потом не было неожиданностей.
Правила обращения в клиники. По условиям договора может оказаться, что связь с медицинскими учреждениями должна осуществляться только через оператора страховой компании, а при записи напрямую в оплате услуг могут отказать.

Как пользоваться ДМС

Важно помнить, что ДМС в первую очередь является страховым полисом, то есть возмещение услуг гарантировано только при наступлении страхового случая. Таким образом, просто желания провести какие-либо процедуры или провериться будет недостаточно.

Есть два основных способа получить услугу: через единый кол-центр или напрямую в лечебном учреждении. Соответственно, в первом случае нужно будет обратиться в контакт-центр страховой компании (номер обычно указан на полисе) и сформулировать жалобу, после чего оператор предложит возможные варианты оказания помощи. Во втором случае можно напрямую обратиться в выбранное учреждение и записаться на прием к врачу. При посещении клиники обязательно иметь при себе страховой полис и паспорт.

Стандартный прием специалиста, как правило, всегда входит в полис. Более сложные процедуры придется согласовать дополнительно. К таким могут отнести сложные анализы, исследования, УЗИ или рентген. Обычно врач или другой специалист обосновывают необходимость данной процедуры перед страховой, после чего в клинику направляется гарантийное письмо.

Источник: asn-news.ru